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姓名

政治面貌

所在單位

職工唯一號

國（境）外
單位名稱(chēng)

國（境）外
單位地址

本人在國（境）外住宿地址

本人在國（境）外聯(lián)系方式

本人在國（境）外緊急聯(lián)系人

本人在國（境）外緊急聯(lián)系方式

家庭聯(lián)系人

家庭聯(lián)系方式

已購買(mǎi)何種保險

承諾

承諾：

本人已仔細閱讀《哈爾濱工業(yè)大學(xué)出國（境）人員管理辦法（試行）》，本人知情并同意，我自愿接受并嚴格遵守有關(guān)規定和法律法規，與學(xué)校保持聯(lián)系，注意自己的人身財產(chǎn)安全。

本人簽字：

年   月   日

黨支部意見(jiàn)

黨支部書(shū)記簽字：

年   月   日

院（系）級黨委（黨總支）意見(jiàn)

院長(cháng)簽字：

（公章）

年   月   日

黨委（黨總支）書(shū)記簽字：

（公章）

年   月   日

姓  名

性  別

工作單位

職務(wù)

手  機

其他聯(lián)系

方    式

請假類(lèi)型

□探親假 □產(chǎn)假  □婚喪假  □病假  □事假  □年休假  □因公外出

請假日期

      年   月   日至     年   月   日，共      天

本人

申請

理由

本人簽名：                     年    月    日

所在基層單位（系、研究所、中心等）意見(jiàn)

負責人簽名：           （公章）          年    月    日

所在二級單位（院、部、處等）意見(jiàn)

    負責人簽名：           （公章）          年    月    日

人事處

意見(jiàn)

   負責人簽名：           （公章）          年    月    日

銷(xiāo)假

情況

所在單位負責人簽名：

人事處負責人簽名：

備注

基本信息

姓名:

性別:

出生日期:     年   月   日

留學(xué)從事的

專(zhuān)業(yè)：

研究課題：

國外留學(xué)

單位：

導師：

留學(xué)身份

高級訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者；訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者；博士后；博士研究生；短期研修生             

教師留學(xué)規劃及預計成果考核

教學(xué)工作（是否有計劃帶回一門(mén)專(zhuān)業(yè)課，包括課程名稱(chēng)、教材選用、開(kāi)課時(shí)間等）

科研工作（計劃開(kāi)展的主要科研項目的方向、水平和預計成果等）

計劃發(fā)表論文

題目

刊物名稱(chēng)

計劃時(shí)間

國際交流與合作（建立對外合作、聯(lián)合培養學(xué)生等）

提升外語(yǔ)水平情況（歸國后外語(yǔ)交流水平達到何種程度）

對預計其他留學(xué)成果的說(shuō)明（申請發(fā)明專(zhuān)利、申請課題等）

所在學(xué)院考核意見(jiàn)

簽字：

公章：

人事處意見(jiàn)

簽字：

公章：

姓    名

性   別

民  族

照片

學(xué)    院

學(xué)   號

出生時(shí)間

  年   月

入黨時(shí)間

年 月  日

正式/預備黨員

個(gè)人身份證號

留學(xué)地點(diǎn)

留學(xué)單位

留學(xué)時(shí)間

年   月  至    年   月  

留學(xué)方式

（公費/自費）

本人聯(lián)系方式

qq號：                微信號：

郵 箱：

境內聯(lián)系人及聯(lián)系方式

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

本人承諾

本人出國，現申將請本人黨組織關(guān)系保留在____________________黨支部，并保證出國期間做到如下兩點(diǎn)：

出國期間，定期與國內的同學(xué)、導師和輔導員老師聯(lián)系，匯報思想；

出國結束后及時(shí)與黨組織聯(lián)系，恢復黨組織生活后轉出組織關(guān)系。

本人簽名：          

年   月    日

所在單位黨 支 部

審查意見(jiàn)

支部名稱(chēng)                    支部書(shū)記簽名或蓋章

年   月    日

基層黨委審批（審查）意見(jiàn)

黨委蓋章                    黨委書(shū)記簽名或蓋章

年   月    日

姓    名

性  別

民  族

照片

學(xué)    院

學(xué)  號

出生時(shí)間

    年   月

入黨時(shí)間

     年    月

出國時(shí)間

    年   月

回國時(shí)間

     年    月

提出恢復組織生活

（黨籍）書(shū)面申請時(shí)間

       年     月      日

正式或預備黨員

文化程度

是否取得過(guò)

外國長(cháng)期居住權

是否加入過(guò)

外國國籍

居民身份證號碼

原組織關(guān)系所在

單位黨組織名稱(chēng)

現工作單位及職務(wù)

現工作單位黨組織名稱(chēng)

學(xué)

習

和

工

作

的

主

要

經(jīng)

歷

所在單位黨 支 部

審查意見(jiàn)

支部名稱(chēng)                    支部書(shū)記簽名或蓋章

年   月    日

基層黨委審批（審查）意見(jiàn)

黨委蓋章                    黨委書(shū)記簽名或蓋章

年   月   日

縣或相當縣級以上

黨委組織

部門(mén)審批

意   見(jiàn)

                                       （蓋章）

                                      年     月     日

備  注

姓名

政治面貌

學(xué)院/專(zhuān)業(yè)

學(xué)號

外出時(shí)間

國（境）外
聯(lián)系方式

國（境）外
單位名稱(chēng)

國（境）外
住宿地址

國（境）外
緊急聯(lián)系人

國（境）外
緊急聯(lián)系方式

校內聯(lián)系人

校內聯(lián)系人
聯(lián)系方式

家庭聯(lián)系人

家庭聯(lián)系方式

已購買(mǎi)何種保險

承諾

承諾：

本人已仔細閱讀《哈爾濱工業(yè)大學(xué)出國（境）人員管理辦法（試行）》，本人家長(cháng)知情并同意，我自愿接受并嚴格遵守有關(guān)規定和法律法規，與學(xué)校保持聯(lián)系，注意自己的人身財產(chǎn)安全。

本人簽字：

年   月   日

班主任/導師
意見(jiàn)

班主任/導師簽字：

年   月   日

黨支部意見(jiàn)

       黨支部書(shū)記簽字：

年   月   日

輔導員/協(xié)理員

意見(jiàn)

          輔導員/協(xié)理員簽字：

年   月   日

院（系）意見(jiàn)

學(xué)院教學(xué)副院長(cháng)簽字：

 學(xué)院黨委（黨總支）副書(shū)記簽字：

（公章）

年   月   日

姓    名

性   別

民  族

照片

學(xué)    院

學(xué)   號

出生時(shí)間

  年   月

入黨時(shí)間

年 月  日

正式/預備黨員

個(gè)人身份證號

留學(xué)地點(diǎn)

留學(xué)單位

留學(xué)時(shí)間

年   月  至    年   月  

留學(xué)方式

（公費/自費）

本人聯(lián)系方式

qq號：                微信號：

郵 箱：

境內聯(lián)系人及聯(lián)系方式

聯(lián)系人：

聯(lián)系方式：

本人承諾

本人出國，現申將請本人黨組織關(guān)系保留在____________________黨支部，并保證出國期間做到如下兩點(diǎn)：

出國期間，定期與國內的同學(xué)、導師和輔導員老師聯(lián)系，匯報思想；

出國結束后及時(shí)與黨組織聯(lián)系，恢復黨組織生活后轉出組織關(guān)系。

本人簽名：          

年   月    日

所在單位黨 支 部

審查意見(jiàn)

支部名稱(chēng)                    支部書(shū)記簽名或蓋章

年   月    日

基層黨委審批（審查）意見(jiàn)

黨委蓋章                    黨委書(shū)記簽名或蓋章

年   月    日

姓    名

性  別

民  族

照片

學(xué)    院

學(xué)  號

出生時(shí)間

    年   月

入黨時(shí)間

     年    月

出國時(shí)間

    年   月

回國時(shí)間

     年    月

提出恢復組織生活

（黨籍）書(shū)面申請時(shí)間

       年     月      日

正式或預備黨員

文化程度

是否取得過(guò)

外國長(cháng)期居住權

是否加入過(guò)

外國國籍

居民身份證號碼

原組織關(guān)系所在

單位黨組織名稱(chēng)

現工作單位及職務(wù)

現工作單位黨組織名稱(chēng)

學(xué)

習

和

工

作

的

主

要

經(jīng)

歷

所在單位黨 支 部

審查意見(jiàn)

支部名稱(chēng)                    支部書(shū)記簽名或蓋章

年   月    日

基層黨委審批（審查）意見(jiàn)

黨委蓋章                    黨委書(shū)記簽名或蓋章

年   月   日

縣或相當縣級以上

黨委組織

部門(mén)審批

意   見(jiàn)

                                       （蓋章）

                                      年     月     日

備  注